هیأت ‌وزیران تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی را در سال۹۳ تصویب و ابلاغ کرد.............

بر اساس این مصوبه سقف تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی در مراکز ، استان‌ها و شهرستان‌های تابعه با توجه به وضعیت اقتصادی و اجتماعی منطقه توسط رئیس دانشگاه علوم پزشکی استان و رئیس سازمان نظام پزشکی استان و یک نماینده از سازمان‌های بیمه‌گر پایه تعیین و ابلاغ می‌شود..............

 همچنین امسال و برای اولین بار دولت  یک گروه را مسئول نظارت بر تعرفه‌های درمانی بخش غیردولتی کرده‌است، اعضای این گروه ۵پزشک هستند و می‌بایست مراقب باشند تعرفه‌هایی که دولت برای پزشکان تعیین کرده رعایت شود.............

متن کامل

تعرفه های پزشکی سال 1393

هیأت ‌وزیران بنا به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های تعاون، کار و رفاه اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس‌جمهور و تأیید شورای‌عالی بیمه سلامت کشور، تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی را در سال۹۳ تصویب و ابلاغ کرد.

بر اساس این مصوبه که به امضای اسحاق جهانگیری معاون اول رییس جمهور رسیده است، بهای ویزیت پزشکان در بخش خصوصی بشرح ذیل است: 

ویزیت پزشکان، دندانپزشکان عمومی و PHD پروانه دار 165000 ریال،

ویزیت پزشکان، دندانپزشکان متخصص وMD-PHD مبلغ  260000 ریال،

ویزیت پزشکان فوق تخصص، فلوشیپ و روانپزشکان 330000 ریال،

ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک 370000 ریال،

ویزیت کارشناس ارشد پروانه دار 140000 ریال

ویزیت  کارشناس پروانه دار 125000 ریال

 همچنین بر اساس این مصوبه، سهم پرداختی سازمانهای بیمه گر برای ویزیت استادان، دانشیاران و استادیاران هیات علمی تمام وقت جغرافیایی (مشروط به ویزیت مستقیم بیمار) بر اساس درجه علمی آنها به ترتیب معادل 1.6 برابر 1.45 و 1.35 برابر نسبت به سهم آن ها از موارد تعیین شده در بند فوق تعیین می شود که ویزیت متخصص برای استادیار شامل سهم سازمان 95 هزار ریال، سهم بیمه شده 30 هزار ریال در مجموع 125 هزار ریال، ویزیت متخصص برای دانشیار شامل سهم سازمان 102 هزار ریال، سهم بیمه شده 30 هزار ریال در مجموع 132 هزار ریال، ویزیت متخصص برای استاد شامل؛ سهم سازمان 112 هزار ریال، سهم بیمه شده 30 هزار ریال در مجموع 142 هزار ریال خواهد بود.

همچنین ویزیت فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روانپزشکی برای استادیار شامل سهم سازمان 113 هزار ریال، سهم بیمه شده 36 هزار ریال در مجموع 149 هزار ریال، ویزیت فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روانپزشکی برای دانشیار شامل؛ سهم سازمان 122 هزار ریال، سهم بیمه شده 36 هزار ریال در مجموع 158 هزار ریال و ویزیت فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روانپزشکی برای استاد شامل؛ سهم سازمان 134 هزار ریال، سهم بیمه شده 36 هزار ریال در مجموع 170 هزار ریال تعیین شد.

در بخش فوق تخصص روانپزشکی نیز برای استادیار شامل سهم سازمان 136 هزار ریال، سهم بیمه شده 43 هزار ریال در مجموع 179 هزار ریال، ویزیت فوق تخصص روانپزشکی برای دانشیار شامل؛ سهم سازمان 146 هزار ریال، سهم بیمه شده 43 هزار ریال در مجموع 189 هزار ریال و ویزیت فوق تخصص روانپزشکی برای استاد شامل سهم سازمان 161 هزار ریال، سهم بیمه شده 43 هزار ریال در مجموع 204 هزار ریال تعیین شده است.

سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع جزء (ب) معادل سی درصد (30 درصد) تعرفه های مصوب در جزء (الف) است.

اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از اعضای هیات علمی دانشگاههای علوم پزشکی اطلاق می شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابع دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوطه را نداشته باشند.

همچنین ویزیت اعضای هیات علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی مشغول فعالیت هستند، در جهت تقویت بخش آموزشی در کشور با ارائه گواهی توسط رییس دانشگاه علوم پزشکی مبنی بر تمام وقت بودن جغرافیایی و ضمیمه کردن حکم حقوقی تمام وقتی بر مبنای مفاد جزء (ب) بند (1) این تصویب نامه توسط سازمانهای بیمه گر قابل پرداخت است.

ضریب تعرفه ارزش نسبی خدمات تشخیصی و درمانی
بر اساس این مصوبه، ضریب تعرفه دانپزشکی 3900 ریال و تا پایان خرداد سال 93، ضریب کای جراحی، بیهوشی، داخلی و فیزیوتراپی بخش دولتی مطابق ضرایب کای تعرفه های مصوب سال 1392 ملاک عمل ارایه دهندگان خدماتی درمانی قرار می گیرد و رشد ضرایب مذکور، موکول به بازنگری کتاب ارزش نسبی می شود.
به سرجمع تعرفه های خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی و ژنتیک بخش دولتی برای سال 1393، سی درصد(30%) به تعرفه های مصوب سال 1392 اضافه خواهد شد.
بر این اساس، به سرجمع تعرفه های خدمات پرتو پزشکی بخش دولتی، برای سال 1393، بیست و چهار درصد (24%) به تعرفه های مصوب سال 1392 اضافه خواهد شد، مشروط بر اینکه رشد تعرفه های سونوگرافی چهل و پنج درصد (45%) رادیولوژی (آنالوگ،DR و CR) چهل درصد (40%)، اسکن ایزوتوپ ده درصد (10%)، رادیوتراپی ده درصد (10%)، سی تی اسکن ده درصد (10%) و MRI ده درصد(10%) نسبت به سال گذشته باشد.

 

حسن هاشمی میگوید: در تعرفه‌های درمان93، k جراحی (حق‌العمل جراحی) هنوز تعیین تکلیف نشده است. در این زمینه با انجمن‌های مختلف و دانشگاه‌ها هماهنگی‌های لازم را انجام می‌دهیم تا طرح جدیدی که همان عدالت بین‌رشته‌ای و آرزوی عملیاتی شدن آن را داشتیم تا یکی‌دو‌ماه آینده محقق شود. البته در مصوبه هیأت وزیران ضرایب K جراحی، بیهوشی، داخلی و فیزیوتراپی بخش خصوصی تا پایان خرداد امسال اعلام شود.

بر اساس مصوبه دولت، پرداخت سازمانهای بیمه گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود و تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه قابل محاسبه خواهد بود. همچنین داروها و تجهیزات مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی توسط مراکز ارایه کننده خدمت تأمین می گردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به بیرون از مراکز را ندارند.
 

به سرجمع تعرفه‌های خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی و ژنتیک بخش خصوصی برای امسال 20درصد به تعرفه‌های مصوب سال1392 اضافه خواهد شد. رشد تعرفه‌های سونوگرافی 20درصد، رادیولوژی 25درصد، اسکن ایزوتوپ 15درصد، رادیوتراپی 15درصد و سیتی‌اسکن 15درصد و MRI 10درصد است.

سهم سازمان‌های بیمه‌گر پایه در خرید خدمت خدمات تشخیصی و درمانی از بخش خصوصی معادل 90درصد تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی در بخش بستری و 70درصد تعرفه‌دولتی در بخش سرپایی است.فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی سال 93

بر اساس این مصوبه، فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در سال 93، در بخش بستری قسمت دولتی معادل 10 درصد و در بخش سرپایی دولتی معادل 30 درصد تعیین می شود.
 

تعرفه خدمات حرفه‌ای داروساز به شرط رعایت وظایف ابلاغی وزارت بهداشت 16هزار ریال در ساعات روز و 19هزار ریال در ساعات شب و ایام تعطیل است؛ البته در نسخه‌های کمتر از 19هزار ریال، 8هزار ریال است. تعرفه داروسازان برای داروهای بدون نسخه، 15درصد از بهای نسخه و حداکثر تا سقف 8هزار ریال است.

بر اساس این مصوبه، تعرفه خدمات حرفه ای داروساز به شرط رعایت شرح وظایف ابلاغی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی برای داروسازان، معادل پنج هزار و سیصد (5300) ریال در ساعات روز و شش هزار و چهارصد (6400)ریال در ساعات شب و ایام تعطیل تعیین می شود.
همچنین تعرفه خدمات حرفه ای داروساز جهت داروهای بدون نسخه(OTC) که فهرست آنها توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام می گردد، پانزده درصد (15%) بهای هر نسخه و حداکثر تا سقف چهار هزار و یکصد (4100) ریال تعیین می شود.
دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور موظف است اعداد اعلام شده در این تصویب نامه را تا سه رقم گرد کند.

سقف تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی در مراکز ، استان‌ها و شهرستان‌های تابعه با توجه به وضعیت اقتصادی و اجتماعی منطقه توسط رئیس دانشگاه علوم پزشکی استان و رئیس سازمان نظام پزشکی استان و یک نماینده از سازمان‌های بیمه‌گر پایه تعیین و ابلاغ می‌شود.

نرخ حق بیمه درمان شاغلان و بازنشستگان در سال 1393
بر این اساس، نرخ حق بیمه درمان در سال 1393 مطابق با مفاد بند (د) ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه برای صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشگری؛ حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل و بازنشسته در سال 1393 معادل شش درصد حقوق و مزایای مستمر تا سقف دوبرابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار تعیین می شود.
بیمه شده شاغل دو درصد حقوق مبنای کسور و بازنشستگان و موظفین 1.7 درصد حقوق، دستگاه اجرایی معادل سهمیه بیمه شده و مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه برنامه بیمه کارکنان دولت (30405) ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه بیمه خدمات درمانی (30440) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح تعیین می شود.
بر این اساس، حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین دستگاه های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد حقوق مبنای کسور، حق بیمه بازنشستگان و موظفین 1.7 درصد و بقیه تا شش درصد مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی حداکثر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولین قانون کار است.
همچنین در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشگری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوقهای مربوط باشند، حق بیمه درمان موضوع این تصویب نامه از حقوق سرپرست مرد کسر می شود.
بر اساس این مصوبه، مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده 30 قانون برنامه پنجم توسعه می توانند با پرداخت شش درصد دو برابر حداقل حقوق مشمولین قانون کار، خود را صندوق مذکور بیمه درمان کنند.
حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی معادل شش درصد حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین که صددرصد آن توسط دولت تامین می شود.
بر اساس این مصوبه، در مواردی که بیمه شده اصلی، مددجو یا توانخواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور نمی باشد، پوشش بیمه ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (3) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان امکان پذیر است.



**حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی
همچنین حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی مطابق قانون تامین اجتماعی، اخذ می شود. نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال 1393 برای سایر گروه ها (صندوقهای بیمه ایرانیان، کارکنان وظیفه، سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان، وکلا و نظام پزشکی) برابر دویست و پانزده هزار(215000) ریال تعیین می شود که سهم بیمه شدگان و دولت در صندوق بیمه ایرانیان هر یک معادل پنجاه درصد (50 % ) سرانه مصوب است.
بر اساس این مصوبه، در مورد گروههای نیازمند موضوع تبصره بند (2) تصویب نامه شماره 74515/ت40302ک مورخ 13/5/1387، میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شده (مازاد بر پنجاه درصد) بر اساس دستورالعمل مشترک سازمان بیمه سلامت ایران، کمیته امداد امام خمینی (ره)، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور و یا راساً توسط سازمان بیمه سلامت ایران تعیین می گردد. حداقل مشارکت بیمه شدگان فوق از نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی، معادل پانزده درصد است.
همچنین حداکثر مدت اعتبار میزان بخشودگی برای سهم مشارکت بیمه شده معرفی شده از سوی کمیته امداد امام خمینی (ره) یا سازمان بهزیستی کشور دو ساله است.
بر اساس این مصوبه، برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (20000) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (20000) نفر جمعیت رسیده اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (20000) نفر ملحق گردیده اند (بر اساس تقسیمات کشوری) از صندوق بیمه اجتماعی کشاورزان، روستاییان و عشایر خارج و به صندوق بیمه ایرانیان ملحق می شوند. سازمان بیمه سلامت ایران باید پانزده درصد سرانه را برای بیمه ایرانیان دریافت نماید. افراد تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) از طریق این نهاد بیمه می شوند.
همچنین صددرصد نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال 1393 برای بیماران خاص تحت پوشش صندوق بیمه ایرانیان توسط دولت تأمین می شود.



**حق بیمه افراد تبعی درجه 2 و 3
بر اساس این مصوبه، حق بیمه افراد تبعی درجه (2)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب از حقوق بیمه شده اصلی کسر و حق بیمه افراد تبعی درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق ها ) معادل (2.9) مازاد بر حق بیمه مصوب، از حقوق بیمه شده اصلی کسر می شود.
همچنین شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان ذکور تا پایان سن بیست و دو سالگی (و در صورت ادامه تحصیل تا پایان سن بیست و پنج سالگی) و برای فرزندان اناث تا زمان ازدواج یا اشتغال است.
ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (3) براساس ضوابط جاری هر سازمان بلا مانع است.
یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عائله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و مابقی آن توسط دولت تامین می شود.

پوشش بیمه درمان اتباع بیگانه مقیم ایران بر اساس مفاد بند(د) ماده(28) قانون برنامه پنجم توسعه است.
بر این اساس، پوشش بیمه ای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان، طلاب و خانواده شهدا) در صورت درخواست بیمه گذار مربوط بلامانع است.


این تصویب نامه از ابتدای اردیبهشت 1393 لازم الاجرا است و ارزش ریالی ضرایب جراحی، بیهوشی، داخلی و فیزیوتراپی پس از تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و تصویب هیئت وزیران ابلاغ و لازم الاجرا خواهد بود.
این مصوبه مورخ 30/2/1393از سوی اسحاق جهانگیری؛ معاون اول رئیس جمهور برای اجرا ابلاغ شده است 

  ضمنا سقف تعرفه‌های هزینه اقامت (هتلینگ)  در بخش خصوصی به شرح جدول ذیل می‌باشد:

نظارت بر دستمزد پزشکان ممکن می‌شود؟

دولت به تازگی یک گروه را مسئول نظارت بر تعرفه‌های درمانی بخش غیردولتی کرده‌است، اعضای این گروه ۵پزشک هستند و می‌بایست مراقب باشند تعرفه‌هایی که دولت برای پزشکان تعیین کرده رعایت شود.

 این اتفاق در حالی رخ می‌دهد که تا‌کنون بر تعرفه‌های بخش خصوصی نظارت نمی‌شدو تعرفه‌هایی که دولت همه ساله اعلام می‌کرد به‌ویژه در بخش ویزیت در مطب‌های خصوصی پزشکان رعایت نمی‌شد. عدم‌رعایت تعرفه ویزیت از سوی پزشکان باعث شد که امسال وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی پس از اعلام تعرفه‌ها گروهی را مسئول نظارت بر تعرفه کند. اگر چه این گروه هنوز تشکیل جلسه نداده اما گفت‌وگو با برخی از اعضای گروه نشان می‌دهد که با اعداد و ارقامی که دولت به‌عنوان تعرفه درمان بخش خصوصی اعلام کرده چندان موافق نیستند. دکتر ایرج فاضل، رئیس جامعه جراحان ایران، یکی از اعضای هیأت نظارت است که در کنار دیگر اعضای گروه می‌بایست عملکرد پزشکان بخش درمانی خصوصی (غیر دولتی) را رصد کند. او می‌گوید: «دولت انتظار دارد که کسی از تعرفه‌های اعلام شده تخطی نکند یعنی وقتی تعرفه‌های درمانی اعلام و ابلاغ می‌شود تمام بخش‌های درمانی کشور مطابق با همین تعرفه‌ها کار کنند و از بیماران پولی بیش از عدد و رقم‌های رسمی درخواست نکنند.»

دکتر فاضل توضیح می‌دهد: ما هنوز هیچ جلسه‌ای تشکیل نداده‌ایم و درباره‌ روش کار این هیأت هیچ تصمیم‌گیری‌ای نشده است. ثابت ماندن تعرفه‌های درمانی سبب شده تا مشکلات زیادی پیش بیاید. در 6سال گذشته تعرفه جراحی ثابت‌مانده و هیچ تغییری نکرده درحالی‌که می‌دانیم تورم هر سال افزایش داشته و حقوق و دستمزدها هم هر سال اضافه شده است. الان از نظر موازین اجتماعی شکاف بزرگی میان دستمزد واقعی پزشکان و اعدادی که از 6سال قبل تا‌کنون افزایش نداشته ایجاد شده که اگر دولت بخواهد امسال میزان واقعی تعرفه‌ها را براساس تورم موجود تعیین کند اعداد درشتی خواهیم داشت که نه بیمه‌ها می‌توانند آن را پوشش بدهند و نه اصولا از نظر جامعه پذیرفته خواهد شد. برای پرکردن این شکاف ناچار باید آن را به 3 یا 4 قسمت کرد و ظرف سه چهار سال آن‌را به میزان عادلانه که قانون می‌گوید رساند.

پزشکان را نشانه گرفته‌اند

دکتر محمدرضا نوروزی استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران معتقد است: به‌نظر می‌رسد که باید بحث‌های عقلانی این موضوع و تنظیم روابط بین پزشک و بیمار در بحث‌های مربوط به گروه نظارت قرار بگیرد. یا در واقع گروه نظارت یک گروه استراتژیک‌نویس و سیاستگذار باشد به‌گونه‌ای که بتواند از حقوق پزشکان نیز دفاع کند در واقع سیاستگذاری‌های بخش درمان را به‌گونه‌ای تعیین کند که حقوق پزشک و بیمار همزمان رعایت شود. هنوز مشکلات بیمه‌های مکمل و پرداخت حقوق حقه پزشکان حل نشده و این بیمه‌ها حق بعضی گروه‌ها مثل گروه بیهوشی و جراحی را به‌درستی ادا نمی‌کنند، حل این مشکلات هم می‌تواند بخشی از مسئولیت‌های هیأت نظارت بر تعرفه‌های غیردولتی باشد. به ‌گفته‌ این پزشک جراح، ابتدا باید به سمت واقعی‌شدن تعرفه‌ها پیش برویم و پس از آن بحث‌های نظارتی و احیانا تعزیراتی و تنبیهی را اعمال کنیم.

در حال حاضر بیشترین سهم نارضایتی در بخش درمان مربوط به مبالغی است که به‌عنوان حق ویزیت در مطب پزشکان دریافت می‌شود و می‌توان گفت که حجم نارضایتی از هزینه‌های بیمارستان بسیار کمتر از میزان نارضایتی‌ای است که از ویزیت وجود دارد. از آنجا که تعداد مراجعه به مطب‌های پزشکان چندین برابر تعداد مراجعه به بیمارستان‌هاست به‌نظر می‌رسد که نظارت بر تعرفه در مطب‌ها نیازمند دقت بیشتری است. گزارش میدانی خبرنگار همشهری از بازار درمان حاکی است در حال حاضر ویزیت پزشک فوق تخصص 40تا 50هزار تومان است درحالی‌که در تعرفه سال 93میزان این ویزیت 33هزار تومان اعلام شده. ویزیت پزشکان عمومی برای امسال 16هزارو پانصد تومان تعیین شده درحالی‌که حق ویزیتی که این پزشکان دریافت می‌کنند 20تا 25هزار تومان است.

--------------------

پایان